Kategoryzacja mian na obrazach ultrasonograficznych w kontekście postępowania klinicznego, na podstawie:

Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-RADS® Atlas). Reston, Va: © American College of Radiology; 2003. All rights reserved.

Założenia wstępne

USG może poprawić swoistość mammografii w charakteryzowaniu zmian, jej dołączenie pozwala na uniknięcie 40% biopsji sutka. W ocenie nieprawidłowych mas najbardziej istotne jest charakteryzowanie zmiany w oparciu o wszystkie możliwe do oceny cechy, a nie jakiejkolwiek pojedynczej.

Na końcową kategorię BIRADS  zmiany powinny wpłynąć cechy najbardziej kojarzone ze złośliwością; dotyczy to także skojarzonej diagnostyki MMG i US

UWAGA! O postępowaniu decyduje najwyższa kategoria w dowolnej metodzie!

Celowo użyto innych określeń dla charakterystyki kształtu (shape) i granic (margins) zmiany, np. termin „nieregularny” dotyczy wyłącznie kształtu, nie granic zmiany.

Lipoma: typowo hiperechogeniczny, może być izo- i hipoechogeniczny; pseudotorebka, podatność na kompresję ok. 30%. Typowy kieruje się do kontroli w krótkim odstępie czasu – BI-RADS 3 (istnieje niewielkie prawdopodobieństwo, że jest rak). MMG może zmienić kategorię na BR2, gdy okaże się mieć obraz typowy dla tłuszczu

Echogeniczność

• Jest definiowana w stosunku do tłuszczu
• Większość zmian ogniskowych jest hipoechogeniczna

Cechy „łagodne” guzka:

1. Brak jakichkolwiek cech złośliwych.
2. Wyraźnie hiperechogeniczna w stosunku do tłuszczu (uwaga na przerzuty raka jajnika z piaszczakowatymi zwapnieniami! – zwapnień nie widać – guzek jest hiperechogeniczny -, zwykle nie  występuje cieniowanie dystalne)
3. Ułożenie równoległe osi długiej zmiany do powierzchni skóry
4. Dobrze ograniczona
5. Ostra granica.
6. Kształt elipsoidalny
7. Trzy lub mniej płacików
8. Cienka echogenna pseudotorebka

Guzek może być zakwalifikowany jako „łagodny” jedynie gdy obecne są wszystkie cechy „łagodne’

Cechy „złośliwe” guzka:

1. spikule
2. ułożenie antyrównoległe do powierzchni skóry; zmiana okrągła
3. źle ograniczona, niewyraźny obrys, wielokątny obrys
4. wyraźnie hipoechoeniczna w porównaniu z tłuszczem
5. cieniowanie dystalne
6. echogenna aureola
7. drobne zwapnienia
8. mikropłacikowatość (wiecej niż trzy płaciki)
9. towarzyszące guzkowi poszerzenie przewodów mlecznych i ich rozgałęzianie się (pozostałe zmiany towarzyszące mogące wpływać na ocenę guzka opisano w części końcowej)

Obecność jednej tylko cechy „złośliwej” uniemożliwia kwalifikację guzka jako „łagodny”

Kategoria 0

Oznacza konieczność wykonania dodatkowych badań obrazowych po badaniu sonograficznym, jednak w praktyce nie powinna być używana, jako zastrzeżona dla skriningu.

W wielu przypadkach USG kompletuje ocenę, zwykle po wykryciu regularnego guzka w skriningu mammograficznym (MMG BR0 -> np. USG BU2 w przypadku wykrycia torbieli prostej).

USG jako badanie pierwsze może generować potrzebę wykonania innych badań obrazowych dla końcowej oceny, np. MMG, MR., jednak nie należy nadawać kategorii BI-RADS 0 po USG (nie jest badaniem skriningowym), ale nadać kategorię dopiero po skompletowaniu badań obrazowych (wspólna końcowa ocena)  Dotyczyć to może sytuacji, gdy  np. dodanie do USG mammografii pozwoli na znalezienie składnika tłuszczowego zmiany, czy zwapnienia typu „popcorn” w gruczolakowłóniaku, czy typowego obrazu martwicy tłuszczowej – co zakwalifikuje ją do BI RADS 2 i pozwoli uniknąć biopsji (w USG obraz może być mylący, z cieniowaniem dystalnym). 

Kategoria 1

Brak zmian. Takich jak np. guzek, zaburzenie architektury, pogrubienie skóry (powyżej 2 mm, z wyjątkiem okolicy przy otoczce brodawkowej i dolnej części sutka), mikrozwapnienia

Kategoria 2

Oznacza pewność co do łagodności zmiany.

Brak cech złośliwości.

Wartość predykcyjna dla procesu łagodnego: regularny obrys – 90%, orientacja równoległa (do skóry) – 78%, owalny kształt – 84%

1. Torbiele proste
2. Węzły chłonne wewnątrz sutka (hyperech wnęka i  L/S > 2), (ewent, kat. „0” do MMG)
3. Implanty sutka
4. Stabilne zmiany pooperacyjne
5. Prawdopodobne gruczolakowłókniaki i tłuszczaki (BU3) stabilne w kolejnych badaniach USG

Kategoria 3

Oznacza brak cech złośliwości zmiany.

1. Lita masa o gładkich granicach, kształtu owalnego o orientacji poziomej (najczęściej włókniakogruczolak, tłuszczak, poniżej 2% raków), w tej grupie są zmiany kwalifikowane do USG w skriningu mammograficznym jako BR 0 (regularny guzek)
2. Gładkie granice
3. Może mieć budowę makropłacikowatą – dwa lub trzy pofałdowania
4. Orientacja pozioma
5. Jeżeli granica częściowo nieostra ->BU4
6. Zmiana macalna ->biopsja, BU4
7. Niemacalne torbiele powikłane BU3 jeżeli niemacalne, nie tkliwe, nie nowe i nie powiększające się (w innym przypadku-> biopsja, BU4), Homogenne echa wewnętrzne o niskim poziomie, Może zawierać poziom płyn-płyn lub płyn-echa wewnętrzne, mogące zmieniać położenie wraz ruchami pacjenta
8. Niemacalne i niewidoczne jako obszar zmieniony ogniskowe asymetrie opisane w mammografii jako kategoria BR 0, gdy USG jest w etapie pogłębionym skriningu !.
9. Skupione mikrotorbiele (Zmiany bezechowe, każda z nich mniejsza niż 2-3 mm, z cienkimi < 0,5 mm przegrodami między nimi, bez składnika litego, niemacalne
10. Dobrze ograniczone guzki w MMG (BR 0)  niewidoczne w USG (więc lite)!
11. To NIE SĄ zmiany o pośrednim stopniu złośliwości !
12. brak 100% pewności co do braku procesu złośliwego, ale cechy obrazu łagodne! Ryzyko raka poniżej 2%

Kategoria 4

Oznacza bez pewnych cech złośliwości, podejrzana, wezwanie na biopsję.

1. Cechy wskazujące na umiarkowane ryzyko obecności raka
2. W tej grupie częstość raka wynosi 3 do 94%
3. MQSA nie dopuszcza dzielenia na podkategorie
4. zmiany w tej kategorii wymagają biopsji
5. brak wszystkich kryteriów zmian łagodnych
6. chociażby jedna cecha złośliwa
7. W tej grupie są także sonograficzne cechy zmiany litej, bez wszystkich kryteriów włókniakogruczolaka i innych zmian łagodnych
8. torbiele powikłane macalne, tkliwe, nowe, objawowe, powiększające się, lub gdy nie ma pewności co do obecności składnika litego. Powiększanie się torbieli prostej nie wymaga biopsji.
9. Zaburzenie architektury bez wyraźnego powiązania z urazem, operacją
10. Towarzyszące guzkowi poszerzenie przewodów, rozgałęzianie się ich, mikrozwapnienia
11. UWAGA! Takie cechy jak hipoechogeniczność i ułożenie antyrównoległe (przy nieobecności innych cech złośliwych) nie decydują jednoznacznie o wyborze  pomiędzy BU4 i BU5 (jakkolwiek do jednej z tych kategorii zmianę należy zakwalifikować), a mikrolobulacja może występować w obu kategoriach

Kategoria 5

Cechy nieprawidłowej zmiany w badaniu USG powinny wskazywać na ryzyko złośliwości na poziomie 95% i więcej 

1. Spikule
2. Wielokątny obrys
3. Cieniowanie dystalne
4. Cechy zapalnej postaci raka sutka

Wartość predykcyjna dla złosliwości: zmiana spikularna – 86%, nieregularny kształt – 62%, orientacja nierównoległa –  69%

UWAGI

  Echo dystalne

• 21% zmian łagodnych wykazuje cieniowanie dystalne (atenuację)
• Wzmocnienie dystalne, częste w zmianach łagodnych, może być obecne w 42% przypadków raka

Cechy badania USG brane pod uwagę przy scoringu BIRADS – USG:

1. Guzki. Zmiany trójwymiarowe, powinny być widoczne w dwóch projekcjach

Kształt	Opis
Owalny	Eliptyczny lub jajowaty, może mieć 2-3 pofałdowania, tzn. „nieco płacikowy, „grubopłacikowy”
Okrągły	Sferyczny, kolisty, piłkowaty, globularny
Nieregularny	Kształt ani okrągły ani owalny
Orientacja	Opis
Równoległa	Długa oś zmiany równoległa do skóry, „szersza niż wysoka”, horyzontalna
Nierównoległa	Długa oś zmiany nierównoległa do skóry, „wyższa niż szeroka”*, pionowa, włącznie z okrągłą

Brzeg	Opis
Dobrze ograniczona	Brzeg dobrze zdefiniowany, ostry, z nagłym przejściem pomiędzy zmianą a otaczającymi tkankami
Źle ograniczona	Obecna jedna lub więcej z następujących cech guzka: niewyraźny, wielokątny, mikropłacikowaty, spikularny
– niewyraźny	Brak czytelnego oddzielenia guzka od otaczających tkanek
– wielokątny	Część lub cały brzeg ma wyraźne rogi, często tworzące ostre kąty*
– mikropłacikowy	Drobne pofałdowania nadające brzegowi masy kształt krawędzi muszelki*
– spikularny	Brzeg uformowany lub charakteryzujacy się wyraźnymi liniami wychodzącymi ze zmiany*

Granica zmiany	Opis
Nagłe przejście	Wyraźne oddzielenie pomiędzy zmianą a otaczającymi tkankami, może być niezauważalne albo obecny wyodrębniony wyraźny echogenny pierścień dowolnej grubości $
Echogenna aureola	Brak wyraźnego oddzielenia guzka od otaczających tkanek, obecna echogenna strefa przejsciowa*

Echogeniczność	Opis
bezechowa	Bez ech wewnętrznych
hiperechogeniczna	W stosunku do tłuszczu, albo taka sama jak utkanie miąższowo-poscieliskowe $
mieszana	Składniki bezechowe i echogenne
hipoechogeniczna	W stosunku do tłuszczu*
izoechogeniczna	Echogeniczność tłuszczu.

Echo dystalne	Opis
niezmienione	Brak cieniowania i wzmocnienia dystalnego
Wzmocnienie	Wzmożone echo dystalne
Cieniowanie	Osłabione echo dystalne; cieniowanie brzeżne jest z tej klasyfikacji wykluczone
mieszane	Cieniowanie dystalne i wzmocnienie dystalne

Zwapnienia: USG słabo je charakteryzuje, ale można je wykryć, zwłaszcza w guzkach

Zwapnienia	Opis
Makrozwapnienia	Większe lub równe 0,5 mm
Mikrozwapnienie poza guzkiem	Echogenne ogniska, które nie zajmują całego pola akustycznego i nie cieniują. Poniżej 0,5 mm
Mikrozwapnienia w guzku	Punkcikowate (<0,5 mm) hiperechogeniczne ogniska są podejrzane w hipoechogenicznym guzku*

Zmiany w otaczających tkankach  wpływające na identyfikację	Opis
Zmiany w przewodach mlecznych	Zmiany średnicy i rozgałęzianie*
Zmiany więzadeł Coopera	Wyprostowanie lub pogrubienie
obrzęk	Wzmożona echogeniczność otaczających tkanek; siateczka kątowych, hipoechogenicznych linii
Zaburzenie architektury	przerwanie prawidłowych płaszczyzn anatomicznych
Pogrubienie skóry	Ogniskowe albo rozlane
Wciągnięcie/nieregularność skóry	Powierzchnia skóry wklęsła lub nierówna, wciągana

Przypadki specjalne: inne zmiany o własnych nazwach

Skupione mikrotorbiele	Zmiany bezechowe, każda z nich mniejsza niż 2-3 mm, z cienkimi < 0,5 mm przegrodami między nimi, bez składnika litego
Torbiele powikłane	Homogenne echa wewnętrzne o niskim poziomie Może zawierać poziom płyn-płyn lub płyn-echa wewnętrzne, mogące zmieniać położenie wraz ruchami pacjenta
Guzek w lub na skórze	Guzki klinicznie badalne, epidermalne i łojowe torbiele inkluzyjne, nerwiakowłókniaki, znamiona, bliznowce
Ciało obce	Klipsy lokalizacyjne, pętle, sprężyny, cewniki, silikon, metal lub szkło związane z urazem
Węzły chłonne wewnątrz sutka	Kształtem przypominają małą nerkę, z echogeniczną wnęką i hipoechogeniczną otaczajacą korą
Pachowe węzły chłonne	Kształtem przypominają małą nerkę, z echogeniczną wnęką i hipoechogeniczną otaczajacą korą

Zebrał Piotr Kordek 2011